このページを利用してお申し込みいただけます。
記入上の注意
半角カナは使わないで下さい。
必須項目はもれなく記入して下さい。 間違いなく記入された場合のみ受け付ける事ができます。




入力が必須の項目です。必ず記入下さい。   入力を省略できます。
氏名  

住所又は連絡先
     〒-  ビル名部屋番号等があれば必ず記入下さい
    住所
  ビル名等

電話番号FAX番号

勤務先又は学校名 
勤務先電話番号  

生年月日(西暦)日 年齢 性別男性 女性


ご希望のメールアカウント 
注意 英字又は数字半角8桁以内で*,&等の記号を使用しない事。
        大文字,小文字は区別されます。

ご利用のパソコン
   ウィンドウズ95 ウィンドウズ98 マッキントッシュ その他
ご利用の回線種別
   アナログ  ISDN その他

現在ご利用のプロバイダーがあればご記入下さい。 
     

現在ご利用のメールアドレスがあればご記入下さい。
     


お支払い方法
   年払い(お振り込み又はご持参) 年払い(口座振替) 月払い(口座振替)
口座振替ご利用のお客様は、後日、銀行振替用紙を郵送させていただきます。
月払いのお客様は口座振替のみのお取り扱いになります。

入会申し込み確認後のご連絡先
   電話 ファックス メール


お申し込みありがとうございます。「送る」ボタンを押すと送信します。



トップページへ戻る

cyber@hal.ne.jp